健康信息登记承诺书

姓名

单位

1

14 天内是否有境外旅居史、与境外回国人员直接或间接接触史？

                                                 □是     □否

如有请说明：

2

14 天内是否有省外旅居或与来自疫区人员有密切接触史？

                                                 □是     □否

如有请说明：

3

截至报到当天：是否有共同生活亲属（含子女）从境外回国后，未满集中隔离14天且居家隔离14 天情况？

                                                 □是     □否

如有请说明：

4

14 天内本人是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、等症状？

                                                 □是     □否

如有请说明：

5

是否存在“近期已前往中、高风险地区，或与相关人员有接触”等情况？

                                                 □是     □否

如有请说明：

本人签字

我承诺，上述信息如实填写，没有瞒报漏报！

                                      签名：          

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